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Troubles de Coagulation

Quelles options de traitements s'offrent aux personnes qui ont des inhibiteurs?

Par rapport aux personnes qui n’ont pas d’inhibiteurs, le traitement et la prise en charge des patients qui ont des inhibiteurs sont plus compliqués. Il existe différentes approches thérapeutiques. Les décisions à ce chapitre doivent prendre en compte le titre d’inhibiteurs du patient et sa réponse anamnestique, le foyer et la gravité du saignement et si le patient suit un protocole d’induction de la tolérance immune ou s’il est prévu qu’il en suive un. Idéalement, les patients ayant des inhibiteurs doivent être soignés dans un centre de traitement de l’hémophilie qui dispose d’une expertise spécialisée en la matière.

Fortes doses de concentré de facteur
Chez les patients dont la réponse immunitaire est faible, l’administration de concentrés de facteur en doses plus fortes ou à des intervalles plus rapprochés, ou les deux, est le traitement à privilégier pour maîtriser les saignements graves. Il faut vérifier le titre de facteur du patient immédiatement après chaque perfusion pour s’assurer que les niveaux thérapeutiques ciblés sont atteints. La perfusion continue est parfois indiquée. L’administration de fortes doses de concentrés de facteur est aussi la solution à retenir en cas de saignements aigus chez les patients ayant une réponse immunitaire forte et dont le titre d’inhibiteurs est actuellement faible; par contre, il faut absolument tenir compte du fait que la réponse anamnestique s’intensifie dans les cinq à sept jours suivant l’administration de facteur et qu’il faudra à ce moment-là passer à un traitement de dérivation.

Agents de contournement
Les agents de contournement, notamment les concentrés de complexe prothrombique activé (APCC) et le facteur VIIa recombinant (rFVIIa), sont utilisés pour soigner les saignements aigus chez les patients ayant un titre d’inhibiteurs élevé. Cependant, ces produits sont coûteux et ils ne sont pas disponibles partout.

  • Les APCC, comme le traitement de dérivation de l’inhibiteur du facteur VIII (FEIBA®), sont des produits dérivés de plasma humain qui renferment plus ou moins de facteur de coagulation comme le facteur VII, IX et X. Le traitement est administré fréquemment (toutes les huit à douze heures), mais ne devrait pas dépasser 100 UI/kg par perfusion et 200 UI/kg/jour. L’utilisation de ce produit est associée à une augmentation du risque de formation de caillots de sang.
  • Le facteur VIIa recombinant (rFVIIa, NovoSeven®) est un produit synthétique qui doit aussi être administré fréquemment (habituellement toutes les 2 à 3 heures), ce qui peut causer des problèmes d’accès veineux.

Nouvelles thérapies 
La Food and Drug Administration (FDA), instance régulatrice américaine, et l’Agence européenne du médicament (EMA) ont accordé une autorisation de mise sur le marché à Hemlibra® (dont la molécule s’appelle l’emicizumab), médicament unique en son genre, visant à prévenir les accidents hémorragiques chez les personnes atteintes d’hémophilie A ayant développé des inhibiteurs, et qui est indiqué aussi bien chez les adultes que chez les enfants. À l’heure actuelle, cette autorisation ne concerne pas les hémophiles sans inhibiteurs.

L’emicizumab est un anticorps monoclonal qui fonctionne en imitant la fonction coagulatrice du FVIII, plutôt qu’en le remplaçant. Le traitement est administré sur une base hebdomadaire par injection sous‑cutanée (sous la peau). Avec l’emicizumab, la prophylaxie n’est plus une thérapie de substitution, et son efficacité ne peut, par conséquent, pas être mesurée en dosant le niveau de FVIII.
 
Avant de commencer tout traitement avec l’emicizumab, il est indispensable de parler avec votre médecin de l’utilisation des « agents de contournement » (médicaments qui permettent au sang de coaguler mais qui ne fonctionnent pas de la même façon que le FVIII). En effet, le recours aux agents de contournement doit être différent en cas d’administration de l’emicizumab. En cas d’emploi d’agents de contournement avec l’emicizumab, il est recommandé de contrôler toute survenance d’une microangiopathie thrombotique et de tout incident thrombotique (caillot de sang dans les petits vaisseaux sanguins). Quelques cas de microangiopathies thrombotiques ou d’incidents thrombotiques ont été déclarés chez des patients traités avec l’emicizumab, et ayant reçu, au total, plus de 100 U/kg/24 h de concentrés de complexe prothrombique activé (APCC), en moyenne, pendant 24 heures ou plus. Si des symptômes surviennent, il est recommandé d’interrompre l’administration de concentrés de complexe prothrombique activé et de suspendre la prophylaxie avec de l’emicizumab. 
 
Acide tranexamique
L’acide tranexamique est un médicament antifibrinolytique qui peut être administré comme thérapie complémentaire, sous forme de comprimé ou par intraveineuse pour empêcher les caillots sanguins nouvellement formés de se désintégrer. Il est particulièrement utile lorsque le saignement survient au niveau des membranes muqueuses, comme dans le nez ou la bouche. Par contre, il ne peut être administré en même temps que les APCC. 
 
Acide epsilon-aminocaproïque (AmicarMD)
L’acide epsilon-aminocaproïque est un médicament antifibrinolytique qui peut être administré comme thérapie complémentaire, sous forme de comprimé ou par intraveineuse pour aider à tenir en place les caillots formés dans certaines parties du corps, comme la bouche, la vessie et l’utérus.

Plasmaphérèse
La plasmaphérèse est une technique qui permet d’éliminer les inhibiteurs du sang du patient. On y a recours habituellement lorsqu’il faut abaisser rapidement le titre d’inhibiteurs (par exemple, avant une intervention chirurgicale majeure ou en cas d’hémorragie grave qui n’est pas maîtrisée par des agents de contournement). 
 
Traitement d’induction de la tolérance immune
Le traitement d’induction de la tolérance immune repose sur l’administration fréquente de concentrés de facteur pendant plusieurs mois, voire des années, pour apprendre à l’organisme à reconnaître le produit thérapeutique et à ne pas y réagir. Ce mécanisme s’appelle l’induction de la tolérance. Chez le patient qui prévoit suivre ce traitement, mais qui ne l’a pas encore commencé, il vaut mieux éviter les concentrés de facteur pour soigner les saignements aigus tant que le traitement d’induction n’a pas débuté parce que ces produits sont susceptibles de hausser le titre d’inhibiteurs.

 

Contenu dévelopé par le groupe de travail sur les inhibiteurs de la FMH.

Dernière mise à jour : avril 2018

 

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